每經(jīng)記者|涂穎浩????每經(jīng)編輯|廖丹????

　　“最近一段時間，來找我咨詢商業(yè)醫(yī)療險的客戶確實不少，有沒有‘外購藥責任’是大家當下都很關注的一點?！北ｋU從業(yè)者小于（化名）在忙于回應客戶咨詢的同時，向《每日經(jīng)濟新聞》記者透露了這一情況。

　　隨著DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值）醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進，疊加藥品集采常態(tài)化的影響，公立醫(yī)院體系內(nèi)原研藥供給逐步縮減，一些患者對于“院外用藥保障”需求激增，不僅追求先進藥械、品質(zhì)原研藥，在就醫(yī)機構選擇上，更傾向于選擇私立、特需、國際部就醫(yī)，或采用自費身份就醫(yī)。在此背景下，覆蓋國際部、特需部的中高端醫(yī)療險成為支付端的剛需。

　　值得關注的是，曾以高杠桿的住院費用報銷打開市場的百萬醫(yī)療險，在DRG醫(yī)改下升級競速?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者注意到，當前市場上的主流百萬醫(yī)療險產(chǎn)品中，增加外購藥責任逐漸成為趨勢。如何選擇包含外購藥的百萬醫(yī)療險，已成為當下居民迫切想要弄清楚的焦點話題。

　　5款百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，試水“無清單限制”外購藥責任

　　“對于客戶來講，既往的醫(yī)療像點菜，點什么吃什么，想吃什么點什么?！贝蠹胰藟劭偣究蛻羯鷳B(tài)中心客戶資源整合處經(jīng)理夏越在近日舉辦的鎂信健康生態(tài)合作大會上表示，在DRG模式下就是“定餐定食”，對小病還好，因為會節(jié)約一部分費用，降低自付費比例，但是一些有特殊需求、定制化需求，要住更好的醫(yī)院、病房，用一些特殊藥械的需求，很難得到滿足。

　　在夏越看來，在DRG背景下，國際部、特需部會成為工薪階層以及中等收入群體就醫(yī)的剛需；覆蓋國際部、特需部的中端醫(yī)療險也會成為支付端的剛需。

　　嗅覺敏銳的保險機構已經(jīng)感知到這一需求變遷，紛紛加速百萬醫(yī)療險的迭代升級，多家公司已推出包含“無清單限制”外購藥的產(chǎn)品，降低改革后的患者自費負擔。

　　《每日經(jīng)濟新聞》記者不完全統(tǒng)計，截至目前，眾安保險旗下的尊享e生2025版、太平洋健康險旗下的藍醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、復星聯(lián)合健康的星相守等產(chǎn)品均放開了外購藥及器械責任，此外，人保壽險的金醫(yī)保3號、平安健康險的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責任。

　　記者梳理產(chǎn)品信息顯示，在上述5款產(chǎn)品中，藍醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、星相守、金醫(yī)保3號均為20年保證續(xù)保產(chǎn)品，其中，金醫(yī)保3號這項責任不是和主險一樣保證續(xù)保的，而是只保障1年的可選項。長相安2號可選附加院外藥品費用醫(yī)療保險金，雖然不限清單，但需要確診重疾才能報銷。

　　從外購藥保額看，尊享e生2025版的外購藥械費用在一般醫(yī)療、一般門急診、重大疾病醫(yī)療分別在300萬元的限額下賠付，一般醫(yī)療、一般門急診共享免賠額是1萬元；星相守是分別在一般住院醫(yī)療200萬元、輕中癥疾病住院醫(yī)療200萬元、重大疾病住院醫(yī)療400萬元限額下賠付，免賠額可選，上述兩款產(chǎn)品的賠付比例是100%，未以醫(yī)保身份結算賠付比例為60%。

　　此外，藍醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）外購藥保額是100萬元，0免賠，賠付比例是100%；金醫(yī)保3號的保額也是100萬元，0免賠額，賠付比例100%，未以醫(yī)保身份結算賠付比例為90%；長相安2號限120種疾病，0免賠，賠付比例100%，年限額2萬元。

　　機構搶灘“醫(yī)保外保障”，居民該如何選擇產(chǎn)品

　　近年來，我國商業(yè)醫(yī)療險在創(chuàng)新藥械保障領域展開了多元且深入的探索，已初步形成以普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療險等為核心的多層次保障體系。從外購藥械，即“院外用藥保障”來看，高端醫(yī)療險的覆蓋范圍相對較廣，但高昂的價格也讓普通家庭難以承擔。

　　值得關注的是，保險公司、藥企、第三方服務平臺正展開積極合作，以商保、惠民保、帶病體保險等多元化支付解決方案為載體，聚焦緩解客戶支付壓力，積極布局“醫(yī)保外保障”領域。

　　“我們欣喜地看到，通過惠民保、商業(yè)健康險等產(chǎn)品的精準覆蓋，更多傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系外的患者群體可以因此受益?！奔氯蚋笨偛眉嬷袊鴧^(qū)總經(jīng)理金千方公開表示，公司與鎂信健康合作，上線了“惠民保+帶病?！钡慕M合支付模式，進一步降低患者的費用負擔。

　　在業(yè)內(nèi)看來，對于普惠屬性更強的惠民保、百萬醫(yī)療險而言，其責任大多與醫(yī)保責任緊密相關，在DRG改革背景下，未來持續(xù)拓展醫(yī)保外責任，將更有效滿足居民多層次的醫(yī)療支付需求，同時也進一步提升產(chǎn)品吸引力。近年來，惠民保、百萬醫(yī)療險產(chǎn)品特藥清單不斷擴容，包括質(zhì)子重離子治療、CAR-T等先進療法也不斷納入保障范圍，日漸成為行業(yè)標配。

　　未來，隨著包含外購藥責任的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品不斷上市，居民在選購此類產(chǎn)品應該注意什么？北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆文字回復《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時稱，可以從以下多個方面進行考慮：

　　其一，關注藥品種類的覆蓋范圍，應選擇覆蓋常用且療效確切的藥品種類較多的產(chǎn)品，確保在需要時能夠得到有效保障；其二，比較報銷比例，應選擇報銷比例較高的產(chǎn)品，在面臨高額藥費時，能夠減輕自己的經(jīng)濟負擔；其三，考慮保障期限，期限較長的產(chǎn)品可以提供更穩(wěn)定的保障，尤其是對于長期用藥的患者來說，這一點尤為重要；其四，關注產(chǎn)品的免賠額、報銷限額以及是否需要額外支付保費等因素，綜合評估產(chǎn)品的性價比。

　　推動藥品目錄建設，商業(yè)健康險走向更加規(guī)范化發(fā)展

　　一些業(yè)內(nèi)人士在受訪時表達擔憂，未來隨著長期外購藥責任風險敞口的逐漸加大，外購藥服務鏈路控費成為關鍵。

　　為破解“商業(yè)醫(yī)療保險服務與群眾需求不匹配”的難題，保險業(yè)積極推動商業(yè)健康保險藥品目錄建設。2月19日，中國保險行業(yè)協(xié)會組織召開主題座談會，研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜。

　　“醫(yī)保是人民的兜底保障，主打?；?、廣覆蓋，而商業(yè)保險基于市場需求定價，遵循對價、雙方自愿的原則，讓客戶可以根據(jù)自身支付意愿和保障需求來選擇?！北藭r，平安健康險相關負責人在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，“我們期望商業(yè)健康保險藥未來能夠擴展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利）的狀態(tài)。”

　　在其看來，商業(yè)健康保險藥品目錄建設需要全覆蓋、多層次，讓居民擁有更加自由的選擇權?！坝行┛蛻粝ＭＵ细采w所有藥品，可以選擇高端醫(yī)療險；另一些客戶想要一定的藥品覆蓋，但是僅接受支付百元的價格，可以選擇百萬醫(yī)療險。具體將何種藥品納入商業(yè)健康保險藥品目錄清單的評判過程，行業(yè)將堅持公開、公正、透明的原則，保留負面清單權利，真正將高價值的、經(jīng)得起市場檢驗的、百姓需要的藥品納入，提升好藥、好療法的可及性。”

　　在業(yè)內(nèi)看來，商業(yè)健康保險藥品目錄建設可推動行業(yè)發(fā)展更加標準化、規(guī)范化、專業(yè)化。目錄內(nèi)嵌于商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計中，也是產(chǎn)品保障和可持續(xù)經(jīng)營管理的重要部分。

　　當商業(yè)醫(yī)療險步入發(fā)展深水區(qū)，產(chǎn)品責任的迭代升級與服務維度的價值較量已成為行業(yè)競爭的雙引擎。以用戶需求為出發(fā)點的變革，終將讓居民成為直接受益者。